Forme

Le questionnaire pour la PREMIERE INFORMATION sur le MALADE

S'il vous plaît cliquer sur le lien au dessous d'ouvrir un e-mail à nous qui contient les questions qui devrait être rempli dans plein.

Cliqueter ici pour nous envoyer avec questionaire a inclus.

Ou si vous préférez l'usage ce lien (le DECLIC ICI) ouvrir un e-mail blanc à nous, le questionaire dans plein est énuméré au dessous. Les champs exigés sont marqués avec un *.

2. Sexe*

3. Date de naissance*

4. Le passeport Non, et Nationalité, la Date d'expiration, le Pays de résidence*

5. Langue conversationnelle*

6. Compléter l'adresse*

7. E-mail

8. Téléphone*

9. Fax

10. Skype ID

11. De votre condition médicale : Vos Prognostics/le Diagnostic ou la condition clinique et physique*

12. Avez-vous des données cliniques précédentes, les images, les rapports du médecin et laboratoire, et aucunes autres investigations que vous pouvez partager avec nous ? Si oui, s'il vous plaît les énumérer?

13. Quels services/les procédures/le traitement/les chirurgies vous font-ils a besoin de?

14. Spécifier le type, si connu

15. Aucuns autres commentaires ou questionne?

16. Devez-vous qualifier, et doit accepter notre packet, quand vous souhaitez avoir la procédure faite?

17. S'il vous plaît indiquer deux emplacements préférés

18. Voulez-vous que nous ayons arrangés votre itinéraire de voyage?

Cette section seulement pour les Malades Cherchant la Transplantation d'Organe:
a. La hauteur, le Poids, le Groupe Sanguin

b. Pour les Malades Rénaux de Tx - avez-vous le HLA tapant complété?

Toute information que vous fournissez sera seulement partagée entre l'hôpital choisi et nous.

Important:
*Chaque personne voyage avec le malade doit porter un passeport valide pour 6 [six] les mois de la date planifiée de voyage.
**Les certaines procédures ont besoin des photos pour faire une évaluation juste pour une citation, une période totale de séjour etc.
***Some pays ont énuméré en ceci, peut exiger un sujet de visa à la nationalité du porte-passeport.
[s'il vous plaît la note : Seulement deux [2] les pays offrent la transplantation donateur-fourni].
****Period de séjour total pour Tx Rénal = 4 - 5 semaines, aucun autre Tx = 7 - 8 semaines.

REFUS

• Les prix seront pour rugueux planifiant des buts seulement pour aider le malade dans la compréhension de la gamme possible de coûts.
• Les véritables estimations pour la procédure, le rétablissement comme le malade hospitalisé et le malade externe qui inclut ajustement dans une facilité de style européenne, ne peut pas être précisément fourni jusqu'à ce que le malade exprime le besoin pour les services supplémentaires, et les relâchements de physcian-désigne le rapport final pour qualifier le malade pour le traitement demandé.
• Le coût étend fourni est basé sur notre meilleure compréhension de la condition du malade lors de contact et ne représente pas un minimum ou un coût potentiel maximum.